輸血

輸血上昇Hb

輸液 目的:酸素を運ぶため オーダー クロスマッチ 死んじゃう→緊急O型 やばい→ノークロス(8分) そこそこ→生食法(15分) 待てる→普通の方法(30分) 出血に対する戦略 外科的止血を再優先 出血量の軽減:IABP・ガーゼパッキング 循環血液量の補正にはまず輸液 Hb:3-5g/dLを維持する輸血 濃厚赤血球液は、粘性が高く不利 輸血・膠質液は費用対効果が低い 時間を稼ぐことで安全な輸血が可能 凝固因子の補正は外科的止血完了後 目標値:INR<1.5 投与速度 輸血事故を考慮し、最初の10-15分は1ml/分程度でゆっくり落とす 即時型の輸血副作用がないことを確認したら、5ml/分で輸血(RCC 2Uで68分、濃厚血小板10Uで52分、FFP 2Uで60分) 出血量と使用製剤 出血量 使用製剤 循環血液量<20% 細部外液補充材を出血量の3倍 20-50% 血漿増量剤(HESなど) 50-100% 上記にRCCを追加, 適宜アルブミン製剤を投与 100%以上 FFPやPCを考慮 赤血球輸血 慢性貧血 輸血を行う1つの目安:Hb:7g/dL Hb値を10g/dL以上にする必要はない RCC 2U→Ht:4%上昇。Hb:80/BW上昇 急性出血 循環血液量(70ml/kg)の20%未満の出血(体重50kg:700mL以下)は、無輸血が原則 出血量の2-3倍の細胞外液を輸液 輸血開始基準(Hb値):TRICC trial(1999) 敗血症での輸血におけるヘモグロビン閾値を検討した多施設RCT 輸血閾値をHb10 g/dLとして自由に輸血することに比べ、7 g/dLに制限しても予後は明らかに悪化しないばかりか、サブグループによっては死亡率が改善 →輸血のコストや限られた医療資源を考えると、敗血症性ショック患者で輸血閾値を9 g/dLとして積極的に輸血することはあまり推奨されず、7 g/dLとしても基本的には問題なさそう? http://yaplog.jp/dacho_okbokujo/archive/1650 敗血症性ショック(Hb値):TRISS trial 敗血症性ショックの患者において,90日死亡率,虚血性事象発生率,生命維持装置使用率は高いHb濃度(<9)で輸血を開始した患者群と低いHb濃度(<7)で輸血を開始した患者群とで同等であり,後者の方が輸血が少なかった http://drmagician.exblog.jp/22452756/ 血小板輸血 PLT>5万以上あれば重篤な出血は稀で、手術に際しても輸血の必要性なし PLT<1万:血小板輸血必要(しばしば重篤な出血あり) PLT 10U:PLT3万上昇 新鮮凍結血漿(FFP) 凝固因子の補充 50kg:400-600mL 凍結血漿投与量=BW✕12 アルブミン製剤 補正は一時的効果しかなく回収率が悪い 値段 RCC 2U:17234円 新鮮凍結血漿2U:17414円 PLT 20U:154523円 副作用 GVHD:放射線照射 輸血関連急性肺障害(TRALI) TACO 不適合輸血による致死的溶血反応 高梨先生の講義 臓器移植法案改正→小児の臓器移植を可能にするため。他国の順番待ちをしている患者に割り込んでいく。WHOの基準(すべての国は自国で自給しなさい)にも反している アルブミン製剤→お金があるからと言って他所から買っていいということではない。倫理的問題。しかし、輸入血漿の方が献血由来よりも安いのでまだ4割は輸入アルブミン製剤 全人口の5%くらいが献血。平均1.7 回 輸血は使わないとpayできない。手術前に自己血輸血をためこんで結局無輸血手術だったら赤字のまま。リスク大きい→臨床医の責務によって成り立っている。そういった経済的観点から自己血輸血を見たことがなかったので、輸血の新たな側面を垣間見た気がした 200ml→400mlへと献血量を増やした(大事だった)ので、これから更に献血量を増やすことは今は考えていない。海外では300mLだったり450mLだったりする

下血

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内視鏡 憩室出血 直腸肛門病変 初期対応 採血(血算・生化・ガス・凝固・緊Cre・血型)・輸液(バイタルに合わせてスピード調整) EKG (腹部エコー) 直腸診+肛門鏡 尖端にゼリーをつけて、半分くらい挿入 内筒を抜いて観察し肛門鏡を引きながら活動性出血(extra)ないかを見る。 直腸近位からの出血の有無 造影CT(肝〜骨盤腔:ダイナミック)→活動性出血の有無と場所の確認。血便全例に施行 IVRがすぐに出来ない場合があり、手術になる場合があるので、場所を確認しておくことが大切 緊急内視鏡する場合も、活動性出血の場所の同定は参考になる 内視鏡 精査しても原因不明な血便は小腸出血がほとんど 下部消化管内視鏡はそれ自体のリスクも高く、activeな状況では出血点を見つけることが困難。そのため、絶食にして出血が落ち着いてから処置(second look)を行うことも多い 痔核の初期対応 外痔核:強力ポステリザン軟膏1回1個 内痔核:ネリプロクト坐薬 1回1個 大量出血の場合は、外科コンサルト 病歴 普段のADL 普段の排便状況 量・回数・色 Last meal 新規開始薬剤(抗血小板・抗凝固・NSAIDs・抗菌薬) 海外渡航歴 最近の医療機関受診歴(特に内視鏡) ROS 発熱・腹痛・嘔吐・下痢・吐血・ふらつき・背部痛・冷汗・排便時痛 黒色便でも下部のことがあるし、血便でも上部のことあり 治療 バイタル安定していたら、まずはNPO→75%程度は自然止血される バイタル安定で、前処置可能であれば、前処置して バイタル不安定→緊急内視鏡は、前処置(ニフレック。ニフレックきつい場合は高圧浣腸)が必要で、数hは治療開始までにかかるのでIVRが優先される 鑑別「DRAIN」 D:diverticular(5割)  憩室出血 R:rectal cancer / hemo / radiation A:angiodysplasia(5%) I:IBD(inflammation) / infection / ischemia(1割)/ iatrogenic(ポリペク後) N:neoplasma(1割) 上部消化管出血の1割程度に血便あり 直腸肛門病変 直腸潰瘍:寝たきりで直腸が圧迫されている人に多い→ADL聴取 バイタル不安定な場合 憩室出血 大動脈破裂 直腸潰瘍 下血:十二指腸より肛門側の出血 吐血をきたすには、幽門の締め付けに打ち勝つ必要があり、困難なため

吐血

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内視鏡 喀血 血痰 呼吸困難 下血 初期対応 まずは血行動態の安定化→ 20G以上で2本の輸液。responderか否かの判定 1L bolusして、血ガスでHbの低下を評価 2以上下がる場合には、内視鏡・輸血の準備 1-2程度下がる場合には、もう1L輸液してHbの低下を再評価:脱水だったら2回目の輸液でそんなに下がらないが、出血している場合には再度1-2程度下がる PPI(オメプラゾール1A div)・不規則抗体 INR>3ならFFP投与で凝固補正してから ビタミンKはワーファリンを拮抗→即効性がない 消化管出血の場合は、FFP投与 輸血(宗教関連もチェック!) ・内視鏡同意書 肝硬変既往あり→CTRX 意識障害・酸素マスクが必要な低酸素血症→挿管考慮 輸血 緊急時はO型 Rh- 濃厚赤血球とFFPをそれぞれ10U投与しても反応がないときは、血小板輸血も10U(ITP・HIT・TTP/HUSには禁忌) RCC 2UでHb1.5↑、Plt 10UでPlt 3万↑が見込める 発熱・膨疹などの副作用には対処療法(ステロイド外用・抗ヒスタミン薬・解熱剤など)で対応 緊急内視鏡の適応 バイタルが不安定 activeな出血(NG tubeで新鮮血が引けてくるなど) 失神 重篤な基礎疾患(肝硬変・心疾患など) Hb<7 上記条件に1つも当てはまらなければ、内視鏡は翌日でも可 問診 吐血の内容 アルコール多飲歴 既往歴:PUD・肝疾患(HBV/HCV) 内服薬:頻脈を抑える薬・NSAIDs・ピロリ菌・抗血小板薬・抗凝固薬・ステロイド・SSRI・鉄剤 ピロリとNSAIDsの両方あると、吐血リスク10倍 最終EGD 気道確保:カヌラ?マスク?→マスクだとEGD出来ない 喀血 vs 吐血 喀血 (hemoptysis) 基礎疾患:肺疾患 随伴症状:エピソードに先行する咳嗽、呼吸困難、胸痛がある。血痰が何日も持続していることが多い。失血による症状(ふらつきとか)は少ない。黒色便は少ない。 性状:基本的には少量鮮紅色、ピンク色であり、黒い部分があっても一部のみ。泡沫状。 (下気道→気管〜呼吸細気管支:喀痰全体が血性、上気道→鼻腔〜咽頭〜喉頭:喀痰に線状の血液のみ付着) 検査:アルカリ性、白血球混在 仮死・窒息の可能性あり 原疾患 肺癌 結核 気管支拡張症 気管支炎 肺炎 吐血(hematemesis) 基礎疾患:消化管・肝臓疾患 随伴症状:嘔気・腹痛。黒色便を伴っていることがある。 性状:茶褐色〜黒色、食物残渣含む 検査:酸性 原因 PUD:30-60% 粘膜障害(GERD・AGML):20-50% 食道静脈瘤:10%→肝硬変既往を考える  食道静脈瘤 マロリーワイス:5% がん:2% 頻回嘔吐(頭蓋内疾患・腸閉塞・ACSなど) その他(逆流性食道炎・吻合部潰瘍・大動脈解離・AAA破裂・外傷etc) 例外 大量喀血では咽頭にたまった血液を嘔吐し、吐血みたいになることあり 吐血による誤嚥で呼吸器症状がでていることあり 後鼻腔からの鼻出血、口腔内の出血かもしれない。 治療 上部消化管内視鏡をやるタイミング 24h以内のEGDが推奨される コーヒー残渣様なら待機的内視鏡(<24h) 以下は12h以内に NG tube留置で新鮮血あり 循環動態不安定 Hb<8 WBC>12000 外科的介入のタイミング 24h以内の6単位輸血の場合は、手術適応 出血が内視鏡で止まっていたら、外科的介入は待機 再出血のリスクがある人 aorto-enteric fistula IVR(血管造影) or 外科的介入か 論文では止血の有意差なし signle EGD + high dose PPI と2nd look EGDで、有意差なし ルーチンの2nd look EGDは推奨しない 2nd look surgery 24h - 48h以内に行う NG tube 偽陰性:15% バイタルサインの方が有用 バイタルが狂うのは最後なので、まずNG tubeでモニター NG tubeで赤い血が引けたら、high risk 16-18Fr あくまでnon varixの場合 varixの場合は早急にEGD on going の出血のモニター

風邪_鼻汁メイン

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典型的風邪 風邪_喉メイン 風邪_咳メイン 細菌性副鼻腔炎 での抗菌薬適応の有無に注目 副鼻腔の X線・CTは不要!! 症状( 副鼻腔炎・歯性上顎洞炎 ) 頭痛・頭重感・目の奥の痛み サワシリン(250)3T3X 7-10d フォローアップ 改善なければ受診。過度なアレルギー検査不要 アレルギー性鼻炎でステロイド点鼻を長期に処方する場合はフォロー(鼻中隔穿孔の危険)

吃逆(しゃっくり)

吃逆

風邪 http://www.skincare-univ.com/article/010830/ 診断へのアプローチ しゃっくりの原因疾患は多岐にわたるが多くが自然に治る 48時間以上持続する場合や病的な随伴症状を伴っている場合には、追加での精査を行う 胸部X線・血液検査 はルーチン。それ以外は症状に合わせて検討 血算 TP, ALb, AST, ALT, LDH, ALP, Γ-GTP, BUN, Cre, Na,K, Ca, Glu, HbA1c 精査をしても原因が判明しない場合には、 症状が消えていても脳MRI を考慮する。 検査 身体が跳ね上がるほどの横隔膜の痙攣があるかないか 48時間以上続く場合は、「持続性吃逆(慢性吃逆)」「難治性しゃっくり」の可能性 頻度の多い疾患として、上部消化管病変、脳血管障害、冠動脈疾患、外科手術後の障害、糖尿病など 治療 原因不明の時 1)  ドパミンD2受容体拮抗薬 プリンペラン錠5 [5mg1錠]  30mg分3 7~10日 2)  フェノチアジン系 コントミン糖衣錠[25mg] 75mg/分3~200mg/分4 7~10日 3)  GABAアンタゴニスト リオレサール錠5mg [5mg1錠]  10mg/分2~30mg/分3

逆流性食道炎 @GERD

LA分類N,M,A

逆流性食道炎オンデマンド療法 胃潰瘍 咳喘息 げっぷ GERD 治療 ロサンゼルス(LA)分類 重症度分類: グレード N、M、A、B、C、Dの6段階 PPIが第一選択 (通常8wまで)、 維持療法でH2RA 考慮 症状改善乏しい場合はEGD再検や外科的介入 NERD GERDの中で、内視鏡の所見上、食道粘膜の障害を認めないもの GERDと比較するとPPIの反応性は乏しいが、症状改善率ではH2RAよりもPPIの方が効果大きい→ 結局PPI で リスクファクター LES圧低下 脂肪食、カフェイン、チョコレート、辛い食べ物、炭酸飲料 右側臥位、臥位 タバコ、アルコール 肥満 妊婦 症状増悪 昼間に大きな声で会話(横隔膜の動きがよくなるため) 前かがみ(胃の圧迫) 食後横になった時(解剖学的に逆流しやすい姿勢) 治療 ①生活指導 減量 と 就寝時の頭挙上 のみ効果あり 就寝2,3時間前の食事を控える ・脂っこいもの、甘いもの、刺激となるもの、消化の悪いものは控える ・お酒・たばこをやめる:LES圧を低下させる ・食べ過ぎない ・食べた後すぐ横にならない(食後3hは横にならない) ・肥満・便秘の解消 ・前かがみは避ける、猫背にならない背筋を伸ばした姿勢 ・寝るときは上体を高くする(Fowler体位) 腹圧の上昇は胃液の逆流を促す → ・お腹をしめつけない。ベルトやゴムは緩くする ・重いものを持ち上げる作業や怒責を伴う作業は控える ②内服治療 → 標準量PPIの8週間 投与 H2RA: 内服後2.5hでピーク。4-10h持続 夜間の酸分泌は強く抑制するものの、食事刺激のある日中の抑制効果は今ひとつ PPI: 内服後30分でピーク。食事30分前に内服 夜間も日中も抑制効果が強い 内服時間帯 日中の胃酸分泌抑制を中心に考える→朝食前が好ましい 夜間胃酸分泌抑制を中心に考える→夕食前や眠前が好ましい ③PPI抵抗性GERDの場合:PPIは 服用してから3~5日間程度経過しなければ十分な酸分泌抑制効果が得られない PPI標準量の倍量・1日2回投与 PPIの種類の変更 モサプリド(5mg 3T3X)や六君子湯の追加投与 →上記でダメなら24時間 食道pHモニタリング施行,酸が十分に抑えられていない(pH<4) モサプリド(ガスモチン):セロトニン受容体(5-HT4)作動薬 5-HT4受容体に結合し、刺激することでAchの放出を促す→胃腸の動きを促進 副作用:口渇感、下痢、腹痛、瞳孔収縮 GERDによる咳嗽 原因 逆流した胃酸が、 食道下部粘膜 に刺激を与え、そこに分布する 迷走神経 を介して咳嗽を誘発 逆流したい内容物が 直接気道に誤嚥 されることを繰り返して、気道に刺激を与え咳嗽を誘発 疫学 最近は10-50歳代の若年成人にも多い 食文化の変化:チョコレート、コーヒー、ケーキ、ココアなど、LES(食道下部括約筋)を弛緩させる食事をとる人が多くなった 症状 食後の満腹時にゲップと一緒に乾性咳嗽が出やすい 特に、ラーメン、うどん、そばなどの麺類を食べた後に多い 夜間よりも昼間に多い スコア>8点 でGERDの可能性↑ 内視鏡所見 ロサンゼルス分類 非びらん性GERD(NERD) N:正常 M:食道粘膜が白濁するだけの微小変化型 びらん性GERD(逆流性食道炎) A,B:軽症 C,D:重症

痛風

痛風結節

高尿酸血症 症状 皮下組織と関節に尿酸結晶が沈着→母趾MTP関節・足関節・膝(多関節性の場合あり)の疼痛・腫脹 痛風結節 治療 発作時 NSAIDs 大体 5-7日間 処方 症状消失してから1-2日 して投与終了 ステロイドやコルヒチンより推奨度高い(UpToDateでは) NSAIDs使えない場合→経口ステロイド処方 20mg(3日)→10mg(3日)→5mg(3日)→2.5mg(3日)→off 初回0.5mg/kgでも コルヒチン 痛風初期のみ有効 細胞の中の微小管を安定化することで好中球の遊走能を強く抑制→痛風は好中球を主体とした急性関節炎。好中球が関節局所へ集まる前、すなわち痛風発作が起こりかけている早期の段階で凝る日ちんが投与されれば、理論的には好中球の郵送が抑制されて関節炎が起こりにくくなると期待される。 家族性地中海熱・ベーチェット病は、発症機序の根底にいずれも好中球の異常活性化があるため、コルヒチン投与で症状の快感と再燃の予防に有効

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