医学

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肺炎_入院判断基準

psi

肺炎CDR(clinical decision rule) 1)CURB-65 イギリス C Confusion 見当識障害 U Urea BUN>=19 R Respiratory rate 呼吸回数>=30 B BP sBP<90 or dBP<60 65 Over 65 65歳以上 0-1点:外来 2点:入院 3-5点:入院・ICU入院 良い点 ER診療の基礎の「意識のABC」が含まれている 2)A-DROP CURBを日本なりにアレンジしたもの A Age m>=70, f>=75 D dehydration BUN>=21 or 脱水あり R respiration SpO2<=90%, PaO2<=60Torr P Pressure sBP<=90mmHg 0点:外来 1点:外来 or 入院 3点:入院 4-5点:ICU 弱点 呼吸状態の把握について、 呼吸回数ではなくSpO2を指標 にしている SpO2は呼吸回数を増やすことで簡単に代償されてしまう ので、常に呼吸数と一緒に見る必要あり。 肺炎はSpO2が下がる疾患ではなく、発熱とともに呼吸回数が上がる疾患 成人市中肺炎診療ガイドラインの中に、30日間死亡リスクを評価に入れていない PSI(PORTスタディ) 同様に死亡率を知ることができる CURB-65だけでは推し量れないような 、外来か入院かのグレーゾーンな肺炎患者に有用 A-dropやcurb-65で1点隣、外来で良いはずなのにグッタリしている患者さんなど 独居、高齢、医療アクセスなどを総合的に判断し、治療する場所は考慮する 70点以上で入院適応→CAPであれば、基礎疾患なくても男性>80,女性>70で即入院適応考慮 あくまで低死亡率の予測、入院適応条件ではない 参考(ERのTIPs)

蛋白尿

蛋白尿評価

腎不全の鑑別 尿検査 非病的 持続タンパク尿があるならば、腎疾患の精査を行う。 一方で生理的 タンパク尿の上限は 100mg/dl であり、これは蛋白定性 2+ (100mg/dl) まで。ゆえに 2 + 以上のタンパク尿は腎疾患 を疑う。 1)機能的蛋白尿 激しい運動の後・精神的に興奮した後などに、生理的タンパク質排泄量を超える蛋白尿が見られることあり 原因機序不明 2)起立性蛋白尿 臥位では蛋白尿が見られないのに、 立位や歩行時だけ 蛋白尿をきたすこと 思春期 に多い→ほとんどが予後良好で20歳代で蛋白尿を認めなくなる 腰椎の 前彎 (ぜんわん)との因果関係明らか(背中を20度ほど反らせて立位 前彎負荷すると蛋白尿見られる) 病的 大きく3つ。原因臓器の上から順に 1)腎前性(overflow型)蛋白尿 腎臓にやってくるタンパク質が多すぎるために処理しきれず、漏れてしまうタイプ ミオグロビン(分子量:17,000)→横紋筋融解症 ヘモグロビン(分子量:6,8000)→血管内溶血 Bence Jones蛋白(分子量:44,000)→骨髄腫 2)糸球体性蛋白尿 糸球体の濾過の破綻→アルブミン漏れ出てくる 一次性:糸球体腎炎(GN)・ネフローゼ 二次性:膠原病・DM・薬物中毒 3)尿細管性蛋白尿 β2ミクログロブリンなど分子量の小さいタンパク質は、糸球体を通過して尿細管腔に漏れ出るがほとんどは近位尿細管で再吸収される。 しかし近位尿細管障害があると、再吸収できずに漏れ出てくる Fanconi症候群、カドミウム暴露

血尿

血尿

尿検査 膀胱炎・無症候性細菌尿・腎盂腎炎 小児血尿: https://medicalnote.jp/contents/160104-000033-EWISBE 尿検査 3/HPF 以上の RBC が 2 つ以上の検体で見られること 。実際には沈渣で 5HPF 以上を有意な所見と捉えることが多い。 一回の検査で判断 せず必ず再検すること。 定性試験ではミオグロビンやヘモグロピン尿も引っ掛けてしま う ことに注意。 血尿の原因として 女性では尿路感染症、 男性では尿路悪性腫場 が最多 。 尿沈渣 赤血球円柱○、変形赤血球○→ 糸球体・ 間質性血尿 。最も多い原因はI gA 腎症。 変形赤血球 × や赤血球円柱×→ 非糸球体性血尿。 腎腫場、 腎血管性など 蛋白尿×→尿路由来の血尿。 他の 2 つがタンパク尿を伴うことが多いのに対し、こちらはタンパ ク尿を伴わないことが多い。運動後に血尿が出る場合もこれ。 ゴロ: I sit I:IgA腎症 s:stone I:infection t:tumor, trauma, toxin 検査 尿検査 潜血(−)→色素尿(+CK↑→横紋筋融解症) Mb尿・Hb尿は、尿潜血(+)にも(−)にもなる 尿潜血(+)だからといって腎泌尿器系の出血が有るとは言えない Mb尿は尿潜血(+)となるが、尿沈渣は陰性傾向(<5/HPF:High power fieldの略で、顕微鏡において400倍拡大した時の1視野)→Mb尿・Hb尿と血尿は尿沈渣で鑑別 膿尿(尿沈渣でWBC>5HPF)・細菌尿→UTI 亜硝酸塩:腸内細菌が窒素の還元をしている反応(尿内に腸内細菌が1000個以上あることを間接的に示唆) 血液検査 血算→貧血の程度 凝固:抗凝固薬服用の場合→凝固能異常の有無 腹部エコー 腎臓の解剖学的異常・水腎症 尿細胞診→膀胱がん 鑑別 月経周期に伴う→子宮内膜症 上気道感染後 直後→IgA腎症 約2w後→糸球体腎炎 排尿痛・残尿感・頻尿→膀胱炎・尿道炎 血尿タイミング 排尿中持続なら、どこからでも有り得る 突然の側腹部痛→尿管結石 発熱・背部痛・振戦→腎盂腎炎 筋肉痛・筋力↓・筋把握痛→横紋筋融解症 50歳以上の無痛性血尿→膀胱がん 喫煙・染料暴露・シクロフォスファミド長期投与 血尿中に血塊あり→尿路由来の非糸球体性血尿→尿閉が疑われる場合は尿カテ挿入し膀胱洗浄 身体所見 下腹部圧迫→膀胱炎では違和感 CVAT→尿管結石・腎盂腎炎 下腿の紫斑(palpable purpura)→血管炎 直腸診 前立腺圧痛→前立腺炎 前立腺腫瘤触知→前立腺がん 問診 既往:尿管結石・泌尿器系腫瘍 家族歴 社会歴 アルコール 職業(染料を使うか?) 性交渉歴 薬物 アスピリン・NSAIDs 抗凝固薬

逆流性食道炎オンデマンド療法

GERDガイドライン

逆流性食道炎 @GERD げっぷ オンデマンド療法 いったん症状が消失したのち、胸焼けなどの症状が再発した場合に内服を再開 症状が消失すれば内服を終了 つまり、患者が「必要に応じて」内服する治療法 治療戦略 1)ロサンゼルス(LA)分類を確認 2)LA Grade CDは、オンデマンド療法に移行せずにPPI連日内服継続 オンデマンドにすると症状再発必発 潰瘍形成による貧血、出血、食道狭窄を予防するため 3)LA Grade NMABは、PPIオンデマンド療法 or 減量考慮 オンデマンド:PPI 20mg。症状の再発はあるがQOLは高い 減量:PPI 10mg。症状の再発率は低くQOLも高い (出典: 胃食道逆流症の維持療法 -オンデマンド療法のすすめ  ) 日本消化器病学会ガイドライン GERDの長期治療戦略は何か?維持療法,間欠療法,オンデマンド療法,ステップダウン療法はどう使い分けるか?

風邪_喉メイン

centor

典型的風邪 風邪_鼻汁メイン 風邪_咳メイン 咽頭痛は原則、嚥下時痛 A群溶連菌性咽頭炎 のみ抗菌薬適応あり!(急性咽頭炎の10%程度)→ Centor基準 治療 A群溶連菌→サワシリン 250mg 1日1回 1回4CP  10日間 伝染性単核球症 @IM の可能性あり 症状・肝機能改善目的で 1週間後にフォロー 完全な解熱・肝機能改善には1ヶ月程度かかることも多い 脾腫がある場合は運動制限を1ヶ月 勧める ペニシリンアレルギー→クラリス200mg 1日2回 1回1錠 10日間 急性喉頭蓋炎 突発 高熱・よだれ・吸気時喘鳴

ペースメーカー

ペースメーカー

心電図 Temporary (一時的・体外的)ペースメーカー 電気的に心筋を刺激して心拍数を増加させる一時的な処置 適応 明確な基準はない! 徐脈で血行動態が不安定な時(症候性徐脈:SSSやAVブロックなどで心不全やショックを伴っているなど) 体外ペースメーカーの適応 SSS(同機能不全症候群) Mobitz II型房室ブロック 完全房室ブロック 上記房室ブロックを合併したAMI 血管攣縮性狭心症診断のバックアップ ペースメーカーの合併症 1)ペーシング不全(Pacing failure)→徐脈 バッテリーの確認 リードの位置のずれ→レントゲンでリード先端の位置を確認 心エコーで穿孔(心嚢水貯留)を確認 循環器Drに連絡 2)センシング不全(Sensing failure)→不適切なペーシング 自己の心拍が出現してもこれを感知(センス)せず、ペーシング・スパイクを出してしまったり、心拍以外のものを感知して自己の心拍と誤認する。 アンダーセンシング 自己心拍が出ているにもかかわらず、人工ペースメーカはこれを見逃し、あたかも自己心拍が出なかったのごとくペーシング・スパイクをだす 高すぎるセンシング閾値が原因 オーバーセンシング 人工ペースメーカが自己心拍以外の雑音(筋電位や自己心拍のT波、体外からの雑音など)を自己のQRS群と誤認すること。誤認により、人工ペースメーカはプログラムされた様式にしたがって、抑制、あるいは同期する。 ペースメーカーコード

風疹

風疹

麻疹 基本的には予後良好 合併症 血小板減少性紫斑病:1/3000-1/5000 急性脳炎:1/4000-1/6000 先天性風疹症候群(CRS) 風疹に対する免疫を持たない妊婦(特に妊娠初期)に感染した場合、胎児が風疹ウイルスに感染し、白内障、難聴、先天性心疾患などを持った子供が生まれることがある 妊婦1ヶ月で50%以上、2ヶ月35%、3ヶ月18%、4ヶ月8%程度 ワクチン2回打たないと罹患の可能性↑ 感染リスク 定期接種の機会がなく、抗体を持っていない可能性がある年齢 39歳以上の男性・56歳以上の女性 飛沫感染 咳やくしゃみをした時に飛び散る飛沫による感染症。2mほどの飛行距離で周囲に感染 医療者はサージカルマスク着用 感染者は個室管理 or 他の患者と十分に距離を置く必要あり

輸血

輸血上昇Hb

輸液 目的:酸素を運ぶため オーダー クロスマッチ 死んじゃう→緊急O型 やばい→ノークロス(8分) そこそこ→生食法(15分) 待てる→普通の方法(30分) 出血に対する戦略 外科的止血を再優先 出血量の軽減:IABP・ガーゼパッキング 循環血液量の補正にはまず輸液 Hb:3-5g/dLを維持する輸血 濃厚赤血球液は、粘性が高く不利 輸血・膠質液は費用対効果が低い 時間を稼ぐことで安全な輸血が可能 凝固因子の補正は外科的止血完了後 目標値:INR<1.5 投与速度 輸血事故を考慮し、最初の10-15分は1ml/分程度でゆっくり落とす 即時型の輸血副作用がないことを確認したら、5ml/分で輸血(RCC 2Uで68分、濃厚血小板10Uで52分、FFP 2Uで60分) 出血量と使用製剤 出血量 使用製剤 循環血液量<20% 細部外液補充材を出血量の3倍 20-50% 血漿増量剤(HESなど) 50-100% 上記にRCCを追加, 適宜アルブミン製剤を投与 100%以上 FFPやPCを考慮 赤血球輸血 慢性貧血 輸血を行う1つの目安:Hb:7g/dL Hb値を10g/dL以上にする必要はない RCC 2U→Ht:4%上昇。Hb:80/BW上昇 急性出血 循環血液量(70ml/kg)の20%未満の出血(体重50kg:700mL以下)は、無輸血が原則 出血量の2-3倍の細胞外液を輸液 輸血開始基準(Hb値):TRICC trial(1999) 敗血症での輸血におけるヘモグロビン閾値を検討した多施設RCT 輸血閾値をHb10 g/dLとして自由に輸血することに比べ、7 g/dLに制限しても予後は明らかに悪化しないばかりか、サブグループによっては死亡率が改善 →輸血のコストや限られた医療資源を考えると、敗血症性ショック患者で輸血閾値を9 g/dLとして積極的に輸血することはあまり推奨されず、7 g/dLとしても基本的には問題なさそう? http://yaplog.jp/dacho_okbokujo/archive/1650 敗血症性ショック(Hb値):TRISS trial 敗血症性ショックの患者において,90日死亡率,虚血性事象発生率,生命維持装置使用率は高いHb濃度(<9)で輸血を開始した患者群と低いHb濃度(<7)で輸血を開始した患者群とで同等であり,後者の方が輸血が少なかった http://drmagician.exblog.jp/22452756/ 血小板輸血 PLT>5万以上あれば重篤な出血は稀で、手術に際しても輸血の必要性なし PLT<1万:血小板輸血必要(しばしば重篤な出血あり) PLT 10U:PLT3万上昇 新鮮凍結血漿(FFP) 凝固因子の補充 50kg:400-600mL 凍結血漿投与量=BW✕12 アルブミン製剤 補正は一時的効果しかなく回収率が悪い 値段 RCC 2U:17234円 新鮮凍結血漿2U:17414円 PLT 20U:154523円 副作用 GVHD:放射線照射 輸血関連急性肺障害(TRALI) TACO 不適合輸血による致死的溶血反応 高梨先生の講義 臓器移植法案改正→小児の臓器移植を可能にするため。他国の順番待ちをしている患者に割り込んでいく。WHOの基準(すべての国は自国で自給しなさい)にも反している アルブミン製剤→お金があるからと言って他所から買っていいということではない。倫理的問題。しかし、輸入血漿の方が献血由来よりも安いのでまだ4割は輸入アルブミン製剤 全人口の5%くらいが献血。平均1.7 回 輸血は使わないとpayできない。手術前に自己血輸血をためこんで結局無輸血手術だったら赤字のまま。リスク大きい→臨床医の責務によって成り立っている。そういった経済的観点から自己血輸血を見たことがなかったので、輸血の新たな側面を垣間見た気がした 200ml→400mlへと献血量を増やした(大事だった)ので、これから更に献血量を増やすことは今は考えていない。海外では300mLだったり450mLだったりする

下血

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内視鏡 憩室出血 直腸肛門病変 初期対応 採血(血算・生化・ガス・凝固・緊Cre・血型)・輸液(バイタルに合わせてスピード調整) EKG (腹部エコー) 直腸診+肛門鏡 尖端にゼリーをつけて、半分くらい挿入 内筒を抜いて観察し肛門鏡を引きながら活動性出血(extra)ないかを見る。 直腸近位からの出血の有無 造影CT(肝〜骨盤腔:ダイナミック)→活動性出血の有無と場所の確認。血便全例に施行 IVRがすぐに出来ない場合があり、手術になる場合があるので、場所を確認しておくことが大切 緊急内視鏡する場合も、活動性出血の場所の同定は参考になる 内視鏡 精査しても原因不明な血便は小腸出血がほとんど 下部消化管内視鏡はそれ自体のリスクも高く、activeな状況では出血点を見つけることが困難。そのため、絶食にして出血が落ち着いてから処置(second look)を行うことも多い 痔核の初期対応 外痔核:強力ポステリザン軟膏1回1個 内痔核:ネリプロクト坐薬 1回1個 大量出血の場合は、外科コンサルト 病歴 普段のADL 普段の排便状況 量・回数・色 Last meal 新規開始薬剤(抗血小板・抗凝固・NSAIDs・抗菌薬) 海外渡航歴 最近の医療機関受診歴(特に内視鏡) ROS 発熱・腹痛・嘔吐・下痢・吐血・ふらつき・背部痛・冷汗・排便時痛 黒色便でも下部のことがあるし、血便でも上部のことあり 治療 バイタル安定していたら、まずはNPO→75%程度は自然止血される バイタル安定で、前処置可能であれば、前処置して バイタル不安定→緊急内視鏡は、前処置(ニフレック。ニフレックきつい場合は高圧浣腸)が必要で、数hは治療開始までにかかるのでIVRが優先される 鑑別「DRAIN」 D:diverticular(5割)  憩室出血 R:rectal cancer / hemo / radiation A:angiodysplasia(5%) I:IBD(inflammation) / infection / ischemia(1割)/ iatrogenic(ポリペク後) N:neoplasma(1割) 上部消化管出血の1割程度に血便あり 直腸肛門病変 直腸潰瘍:寝たきりで直腸が圧迫されている人に多い→ADL聴取 バイタル不安定な場合 憩室出血 大動脈破裂 直腸潰瘍 下血:十二指腸より肛門側の出血 吐血をきたすには、幽門の締め付けに打ち勝つ必要があり、困難なため