下血

 

内視鏡
憩室出血
直腸肛門病変
 
初期対応
  • 採血(血算・生化・ガス・凝固・緊Cre・血型)・輸液(バイタルに合わせてスピード調整)
  • EKG
  • (腹部エコー)
  • 直腸診+肛門鏡
    •  尖端にゼリーをつけて、半分くらい挿入
    • 内筒を抜いて観察し肛門鏡を引きながら活動性出血(extra)ないかを見る。
    • 直腸近位からの出血の有無
  • 造影CT(肝〜骨盤腔:ダイナミック)→活動性出血の有無と場所の確認。血便全例に施行
    •  IVRがすぐに出来ない場合があり、手術になる場合があるので、場所を確認しておくことが大切
    • 緊急内視鏡する場合も、活動性出血の場所の同定は参考になる
 
内視鏡
  • 精査しても原因不明な血便は小腸出血がほとんど
  • 下部消化管内視鏡はそれ自体のリスクも高く、activeな状況では出血点を見つけることが困難。そのため、絶食にして出血が落ち着いてから処置(second look)を行うことも多い
 
痔核の初期対応
  • 外痔核:強力ポステリザン軟膏1回1個
  • 内痔核:ネリプロクト坐薬 1回1個
  • 大量出血の場合は、外科コンサルト
 

病歴
  • 普段のADL
  • 普段の排便状況
  • 量・回数・色
  • Last meal
  • 新規開始薬剤(抗血小板・抗凝固・NSAIDs・抗菌薬)
  • 海外渡航歴
  • 最近の医療機関受診歴(特に内視鏡)
ROS
  • 発熱・腹痛・嘔吐・下痢・吐血・ふらつき・背部痛・冷汗・排便時痛
  • 黒色便でも下部のことがあるし、血便でも上部のことあり

治療
  • バイタル安定していたら、まずはNPO→75%程度は自然止血される
  • バイタル安定で、前処置可能であれば、前処置して
  • バイタル不安定→緊急内視鏡は、前処置(ニフレック。ニフレックきつい場合は高圧浣腸)が必要で、数hは治療開始までにかかるのでIVRが優先される
 

鑑別「DRAIN」
  • D:diverticular(5割) 憩室出血
  • R:rectal cancer / hemo / radiation
  • A:angiodysplasia(5%)
  • I:IBD(inflammation) / infection / ischemia(1割)/ iatrogenic(ポリペク後)
  • N:neoplasma(1割)
  • 上部消化管出血の1割程度に血便あり
  • 直腸潰瘍:寝たきりで直腸が圧迫されている人に多い→ADL聴取
バイタル不安定な場合
  • 憩室出血
  • 大動脈破裂
  • 直腸潰瘍
 
下血:十二指腸より肛門側の出血
  • 吐血をきたすには、幽門の締め付けに打ち勝つ必要があり、困難なため