下血
初期対応
- 採血（血算・生化・ガス・凝固・緊Cre・血型）・輸液（バイタルに合わせてスピード調整）
- EKG
- （腹部エコー）
- 直腸診＋肛門鏡
- 尖端にゼリーをつけて、半分くらい挿入
- 内筒を抜いて観察し肛門鏡を引きながら活動性出血（extra)ないかを見る。
- 直腸近位からの出血の有無
- 造影CT（肝〜骨盤腔：ダイナミック）→活動性出血の有無と場所の確認。血便全例に施行
- IVRがすぐに出来ない場合があり、手術になる場合があるので、場所を確認しておくことが大切
- 緊急内視鏡する場合も、活動性出血の場所の同定は参考になる
内視鏡
-
精査しても原因不明な血便は小腸出血がほとんど
-
下部消化管内視鏡はそれ自体のリスクも高く、activeな状況では出血点を見つけることが困難。そのため、絶食にして出血が落ち着いてから処置（second look）を行うことも多い
痔核の初期対応
-
外痔核：強力ポステリザン軟膏1回1個
-
内痔核：ネリプロクト坐薬 1回1個
-
大量出血の場合は、外科コンサルト
病歴
-
普段のADL
-
普段の排便状況
-
量・回数・色
-
Last meal
-
新規開始薬剤（抗血小板・抗凝固・NSAIDs・抗菌薬）
-
海外渡航歴
-
最近の医療機関受診歴（特に内視鏡）
ROS
-
発熱・腹痛・嘔吐・下痢・吐血・ふらつき・背部痛・冷汗・排便時痛
-
黒色便でも下部のことがあるし、血便でも上部のことあり
治療
-
バイタル安定していたら、まずはNPO→75%程度は自然止血される
-
バイタル安定で、前処置可能であれば、前処置して
-
バイタル不安定→緊急内視鏡は、前処置（ニフレック。ニフレックきつい場合は高圧浣腸）が必要で、数hは治療開始までにかかるのでIVRが優先される
鑑別「DRAIN」
-
D：diverticular（5割） 憩室出血
-
R：rectal cancer / hemo / radiation
-
A：angiodysplasia（5%）
-
I：IBD（inflammation） / infection / ischemia（1割）/ iatrogenic（ポリペク後）
-
N：neoplasma（1割）
-
上部消化管出血の1割程度に血便あり
-
直腸潰瘍：寝たきりで直腸が圧迫されている人に多い→ADL聴取
バイタル不安定な場合
-
憩室出血
-
大動脈破裂
-
直腸潰瘍
下血：十二指腸より肛門側の出血
-
吐血をきたすには、幽門の締め付けに打ち勝つ必要があり、困難なため
