CRBSI（カテーテル関連血流感染症）

診断

• 菌血症症状がカテーテル留置後48h以降に起きた場合に考慮。
• 少なくとも2セット（血液培養カテ逆血+末梢）
• 2セットのうち少なくとも1セットは末血から血培とる。カテは皮膚常在菌でコンタミしている可能性があるので、2セットともカテ逆血だと血培の特異度・陽性的中率が下がるため
• カテ逆血採取時は必ず新しいコネクタを経て。ルーメン数の数だけ培養を取るが理想
• 症候もないにルーチンでカテから逆血は引かない。CRBSIを疑わない状況で逆血から血培を取らない。
• 2/2セット以上で同一菌株→CRBSI疑う。
• カテ逆血み陽性→基本的にはコンタミ。臨床所見が怪しければ血培を繰り返す。
• カテ逆血と末梢血の血培陽性の速度によってCRBSIをより疑うという報告もあるが、血液培養量を等しくする必要があるなどの条件があり、また黄色ブドウ球菌の研究では感度42％、特異度100%でありあまり信頼できない。

起因菌

• 表皮ブドウ球菌（16.4%）
  • 表皮に常在しており、colonizationまたはcontaminationの可能性も考慮！
• 黄色ブドウ球菌（13.2%）
• 腸球菌（15.2%）
• カンジダ（13.3%）
  • 広域抗菌薬使用下
  • 高エネルギー輸液投与者
• 嫌気性菌が原因となることは極めてレア

その他考慮

• 火傷患者→緑膿菌
• 悪性腫瘍理患者→GNR
• 透析患者→GPC
• 脂肪製剤が必要となる乳幼児→マラセチア

治療

１）カテーテル抜去

可能な限りカテーテル抜去/できない場合は別部位へ入れ替え。カテ抜去できるかできないかは死亡率と相関する。

• カテ抜去の必要がある場合、最適な再留置は抜去が2日以上経過してから

２）empiric therapy

• MRSA・CNSが起因菌として多い→バンコマイシン（2nd lineはダプトマイシン）
• GNRを疑い/グラム染色で見えたなら緑膿菌のリスクに応じてCFPMの投与（PIPC/TAZは使用しない。嫌気性菌のリスク低い＋PIPC/TAZ+VCMの組み合わせは腎機能を著しく悪化させるため）
• カンジダ血症を疑う→フルコナゾール
• 抗菌薬は最低2週間、それ以降はcase by case

３）血培結果解釈。de-escalation

• カテ逆血からの培養1セットのみからCNSが検出された場合はコンタミの可能性あり。ただし、１セットでもCNS以外の菌が検出された場合はコンタミの可能性は低い

疫学

• 患者因子：TPN、低栄養、皮膚の脆弱性はhigh risk
• カテーテル因子：抹消ルートに比べてCVはリスクが高い。またCV留置部位では鎖骨下静脈からのアプローチが他部位に比べてリスクを減らせると言われる。
• PICCの方がCVCよりBSIにはなりにくいが（リスク比0.62）、局所感染は同等に見られる。