CRBSI(カテーテル関連血流感染症)

診断

  • 菌血症症状がカテーテル留置後48h以降に起きた場合に考慮。
  • 少なくとも2セット(血液培養カテ逆血+末梢)
  • 2セットのうち少なくとも1セットは末血から血培とる。カテは皮膚常在菌でコンタミしている可能性があるので、2セットともカテ逆血だと血培の特異度・陽性的中率が下がるため
  • カテ逆血採取時は必ず新しいコネクタを経て。ルーメン数の数だけ培養を取るが理想
  • 症候もないにルーチンでカテから逆血は引かない。CRBSIを疑わない状況で逆血から血培を取らない。
  • 2/2セット以上で同一菌株→CRBSI疑う。
  • カテ逆血み陽性→基本的にはコンタミ。臨床所見が怪しければ血培を繰り返す。
  • カテ逆血と末梢血の血培陽性の速度によってCRBSIをより疑うという報告もあるが、血液培養量を等しくする必要があるなどの条件があり、また黄色ブドウ球菌の研究では感度42%、特異度100%でありあまり信頼できない。

crbsi

 

起因菌

  • 表皮ブドウ球菌(16.4%)
    • 表皮に常在しており、colonizationまたはcontaminationの可能性も考慮!
  • 黄色ブドウ球菌(13.2%)
  • 腸球菌(15.2%)
  • カンジダ(13.3%)
    • 広域抗菌薬使用下
    • 高エネルギー輸液投与者
  • 嫌気性菌が原因となることは極めてレア

その他考慮

  • 火傷患者→緑膿菌
  • 悪性腫瘍理患者→GNR
  • 透析患者→GPC
  • 脂肪製剤が必要となる乳幼児→マラセチア

治療

1)カテーテル抜去

可能な限りカテーテル抜去/できない場合は別部位へ入れ替え。カテ抜去できるかできないかは死亡率と相関する。

  • カテ抜去の必要がある場合、最適な再留置は抜去が2日以上経過してから

2)empiric therapy

  • MRSA・CNSが起因菌として多い→バンコマイシン(2nd lineはダプトマイシン)
  • GNRを疑い/グラム染色で見えたなら緑膿菌のリスクに応じてCFPMの投与(PIPC/TAZは使用しない。嫌気性菌のリスク低い+PIPC/TAZ+VCMの組み合わせは腎機能を著しく悪化させるため)
  • カンジダ血症を疑う→フルコナゾール
  • 抗菌薬は最低2週間、それ以降はcase by case

3)血培結果解釈。de-escalation

  • カテ逆血からの培養1セットのみからCNSが検出された場合はコンタミの可能性あり。ただし、1セットでもCNS以外の菌が検出された場合はコンタミの可能性は低い

疫学

  • 患者因子:TPN、低栄養、皮膚の脆弱性はhigh risk
  • カテーテル因子:抹消ルートに比べてCVはリスクが高い。またCV留置部位では鎖骨下静脈からのアプローチが他部位に比べてリスクを減らせると言われる。
  • PICCの方がCVCよりBSIにはなりにくいが(リスク比0.62)、局所感染は同等に見られる。